Home > Account > Affiliate Registratie

Affiliate Programma

Indien u al een Affiliate account bij ons heeft kunt u hier inloggen.

Om u te kunnen registreren als Affiliate dient u onderstaan formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

Voornaam:*
Achternaam:*
E-mail adres:*
Telefoon:*
Fax:
Bedrijf:
Website:

Adres

Adres 1:*
Adres 2:
Plaats:*
Postcode:*
Land:*
Regio / Provincie:*

Betaalmethode

BTW nr.:
Betaalmethode:
Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.
PayPal account:E-mail adres van uw PayPal account.
Bank:
IBAN:
BIC:
Op naam van:
Rekeningnummer:

Wachtwoord

Uw wachtwoord:*
Bevestig uw wachtwoord:*